陆勇事件的另一个侧面:当前医保控费政策影响如何?
来源:来源:中国新闻周刊
2018/07/09 17:06

  原标题:医保各方博弈就像搓麻,谁都不是药神


  国家医保局会进一步在全国范围内


  推进医保支付方式的改革


  来源:中国新闻周刊


  医保局中局


  《中国新闻周刊》记者/钱炜


  浙江省某市肿瘤医院医生陈明红今年2月份又只拿到了1000元的绩效奖金。最近半年来,因他所在的呼吸内科医保经费超标,全科的人都被扣钱,奖金只能按保底金额发放。


  医保政策为何让辛苦工作的医生反而被扣了钱呢?


  陈明红举了个例子:在医保支付方式里,有一种叫“单病种付费”,即医保部门只按照患者该次住院的第一诊断向医院支付医疗费用。例如,患者因结肠息肉住院,结肠息肉就是“单病种”,按规定,该病种的医保额度是4800元。如果超出这个金额,医院就会被直接扣钱,扣的钱最终会落实到医生头上。


  有一种治疗方法是在结肠息肉的蒂部“打夹子”,让其因缺血而自行脱落。如果有位患者患有较多的息肉——例如长了10多个息肉,一个夹子的平均费用是200元,10个夹子就是2000元,再加上圈套器,以及后续的止血费用,算下来,他的全部治疗费用会超过5000元。


  这就给医生出了一个难题:进行正常治疗,就要被扣钱;不按医疗方案做,又如何向病人交代呢?为此,医生想出一个“聪明”的对策:将本来一次就能完成的手术分成两次做——这次治疗5个息肉,一个月之后再治疗另外5个,这样,每次所花的费用就不会超标了。


  但是问题又来了:医保政策规定,平均同一个病人在同一家医院每年的住院次数不能超过1.1次,如果超过了,医保管理部门就会拒绝向医院支付医保费用,被扣了钱的医院,还是会去扣责任医生的钱。这样一来,医生做得越多,自己就亏得越多。


  因医保扣钱而造成个人收入减少,成为医生对现有医保政策新一轮集体吐槽的焦点。与此同时,医保资金浪费和医保支付压力巨大的现实,也是新成立的国家医保局所面临的严峻挑战。作为本轮国务院机构改革中最后一个亮相的机构,国家医疗保障局正式挂牌一个月来,还看不到有什么大动作,但业内人士普遍认为,尽管仍有不少阻力,但国家医保局会进一步在全国范围内推进医保支付方式的改革。


  “控费”与“穿底”


  广东省某市三甲医院副主任医师张琳琳(化名)前不久在自己的医院住院,做了一个切除脂肪瘤的小手术。但手术稍稍有点麻烦的是,脂肪瘤不巧长在左肩胛骨关节囊上方,无法确定是良性还是恶性,以及手术是否影响关节功能,因而需要加做一个CT检查。在该市,这样一个手术的医保定额是5000元,如果多做一个CT检查,就有可能会导致医保超标。


  “就算我在住院期间自费检查这一项也不行,因为对于医保患者,医保中心不光要审核医保报销部分,还会考察这一次治疗的总费用。对于作为患者的我来说,如果前期花的钱多了,给医生后续治疗留的空间就不大。为了省钱,医生有可能不敢用好药,在缝合伤口时不敢使用无需拆的缝线,而使用便宜的普通缝线,就会在我肩膀上留下难看的疤痕。万一再发生术后感染,成本就更高了,医保肯定会超标。”张琳琳解释说,为避免同事被扣钱,也为了自己得到最好的治疗,她就自费在门诊做了CT检查,并在术后当天就出了院。


  身为医生,张琳琳在成为患者时,更加能够理解同行的处境,并能最大程度地保护自己的利益。但对于普通人来说,如果不是对医保政策有深入的了解,很难为自己做出一套细致的考量。

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